أ‌-هذا النموذج خاص بالشركات المساهمة العامة التي يتوجب عليها تزويد الهيئة بالتقرير السنوي، ويعتبر بمثابة تدقيق ذاتي للشركة للتأكد من التزامها بأحكام المادة (4) من تعليمات افصاح الشركات المصدرة والمعايير المحاسبية ومعايير التدقيق.
ب- يتوجب تعبئة هذا النموذج وارساله للهيئة مرفق مع التقرير السنوي قبل 31/3 من كل سنة مالية.
ج‌- يتوجب إرفاق ثلاثة نسخ ورقية اصلية بشكلها النهائي من التقرير السنوي، مرفق معهم قرص مدمج يحتوي     مادة التقرير السنوي مخزنة على صيغة ملف PDF بحيث لا يزيد حجم الملف عن 2 MB.
د- يتوجب على الشركة مراعاة الترتيب والتسلسل الوارد في هذا النموذج عند إعداد تقريرها السنوي، بحيث ينعكس ترتيب البنود الواردة في هذا النموذج بنفس الترتيب ضمن التقرير السنوي للشركة.
هـ- يتوجب على الشركة إرفاق نسخة من هذا النموذج مع التقرير السنوي، والاحتفاظ بنسخة مصورة منه لغايات التدقيق المستقبلي مع الهيئة.
و- يرجى قراءة واتباع الارشادات الخاصة بتعبئة هذا النموذج والصادرة بموجب تعميم الهيئة رقم 12/1/29 تاريخ 5/1/2014 وكما يلي:-

1.   يجب ان تكون البنود الواردة في تقرير مجلس الإدارة مكتملة وان لا يتم اعتبار المعلومات التي قد ترد ضمن كلمة رئيس مجلس الإدارة او البيانات المالية وايضاحاتها بديلة عن المعلومات الواجب ايرادها في هذه البنود.
2. ان مفهوم الاستثمار الرأسمالي: هي الاصول التي تقوم الشركة بحيازتها من خلال استغلال رأس المال او اية موارد اخرى وتكون لازمة لتحقيق غايات الشركة وأهدافها.
3.  ان بيان أسماء أعضاء مجلس الإدارة وأسماء ورتب أشخاص الإدارة العليا ذوي السلطة التنفيذية يشمل جميع اولئك الذين شغلوا تلك المناصب خلال السنة المالية التي يغطيها التقرير السنوي، بغض النظر عن استمراريتهم او تركهم لتلك المناصب وبغض النظر ايضاً عن الفترة التي أمضوها في تلك المناصب، على ان تتم الاشارة الى الأشخاص المعينين حديثاً بعد انتهاء السنة المالية (إن وجدوا) في تلك المناصب كملاحظة في التقرير.
4. ان مفهوم أشخاص الإدارة العليا ذو السلطة التنفيذية يشمل بشكل رئيسي المدير التنفيذي أو المدير العام والمدير المالي وكل المدراء الذين يمتلكون سلطات تنفيذية في الشركة (وهو ما يحدده مجلس ادارة الشركة)، وذلك بغض النظر عن المسميات الممنوحة لهم وتفرغهم للعمل في الشركة، وبغض النظر فيما اذا كانوا يشغلون تلك المناصب بشكل مؤقت او بناء على تكليف او بالإنابة.
5. ان التوقيع على الاقرار الثالث بصحة ودقة واكتمال المعلومات والبيانات الواردة في التقرير من قبل أشخاص الإدارة العليا (المدير العام او التنفيذي والمدير المالي) يدل على كون اولئك الأشخاص من ذوي السلطة التنفيذية في الشركة لذلك يجب ادراجهم ضمن تلك الفئة.
6. في حال عدم وجود ارباح موزعة على المساهمين في اي سنة من السنوات ضمن بند وصف السلسلة الزمنية للارباح او الخسائر في التقرير السنوي، فيجب بيان ذلك بوضوح في السلسلة من خلال ايراد عبارة (لا يوجد)، وبيان ان كانت الأرباح الموزعة على المساهمين في اي سنة من السنوات تمت من خلال توزيعات نقدية أو عينية.
7.  إن التحليل المالي يعني بمفهومه العام النسب المالية الرئيسية (نسب السيولة، نسب الربحية، العائد على حقوق المساهمين، العائد على الاستثمار، نسب المديونية)، وان اجراء مقارنات بين بنود قائمة المركز المالي او قائمة الدخل بين سنتين متتاليتين (التحليل الافقي) لبيان نسب النمو أو الانخفاض لا يدخل ضمن المفهوم العام للتحليل المالي.
8. التأكيد على ذكر ملكيات الأشخاص الطبيعيين ممثلي أعضاء مجلس الإدارة الاعتباريين وملكيات أقاربهم والشركات المسيطر عليها من قبلهم من الاوراق المالية المصدرة من قبل الشركة، أو الذكر صراحة بأنه لا توجد ملكيات لأولئك الممثلين في حال عدم وجودها.
9. التأكيد على ضرورة ذكر ملكيات الشركات المسيطر عليها من قبل أعضاء مجلس الإدارة وأشخاص الإدارة العليا ذوي السلطة التنفيذية وأقاربهم من الاوراق المالية المصدرة من الشركة، او الذكر صراحة بأنه لا توجد ملكيات من خلال تلك الشركات في حال عدم وجودها.
10. التأكيد على ضرورة ذكر ملكيات اقارب الأشخاص الطبيعيين من أعضاء مجلس الإدارة وأشخاص الإدارة العليا من الأوراق المالية المصدرة من قبل الشركة، او الذكر صراحة بأنه لا توجد ملكيات لهم في حال عدم وجودها.
11. بيان المزايا والمكافآت التي يتمتع بها كل من رئيس وأعضاء مجلس الإدارة وأشخاص الإدارة العليا ذوو السلطة التنفيذية خلال السنة المالية بشكل تفصيلي لكل واحد منهم على حدى، على ان يتم تفصيل المبلغ المدفوع لكل واحد منهم تبعاً للبند الذي يتبع له (رواتب، مكافأة، بدل تنقلات وسفر، اخرى...).
12.  أن يكون تقرير مدقق الحسابات الخارجي والوارد كجزء من البيانات المالية السنوية المدققة في التقرير السنوي موقعاً من قبل مدقق الحسابات الخارجي مع ذكر اسمه ورقم اجازته.
13.  يجب أن يكون الاقرار الثالث المتعلق بصحة ودقة واكتمال المعلومات والبيانات الواردة في التقرير موقع من قبل كل من رئيس مجلس الإدارة والمدير العام والمدير المالي في الشركة او من يشغل تلك المناصب.
14.  فيما يخص البنود التي قد لا تتضمن معلومة بوجودها (مثل عدم وجود ملكيات لأحد أشخاص الإدارة العليا، او عدم وجود مخاطر، او عدم وجود مساهمة في حماية البيئة....الخ) فيجب بيان ذلك صراحة في التقرير السنوي من خلال عبارة تبين عدم وجود المعلومة ( مثل لا توجد ملكية او لا توجد مخاطر أو لا توجد مساهمة في حماية البيئة ....إلخ)